上海市閔行區人民法院

民 事 判 決 書

（2015）閔民一(民)初字第17497號

原告王炎某，男，漢族，住上海市閔行區。

原告王群某，女，漢族，住上海市閔行區。

原告王偉某(曾用名王衛某)，男，漢族，住浙江省慈溪市。

原告王建某，男，漢族，住江蘇省昆山市。

上列四原告共同委托代理人呂慶喜，上海慕恩律師事務所律師。

上列四原告共同委托代理人時國鍵，上海慕恩律師事務所實習律師。

被告上海市閔行區中心醫院，住所地上海市閔行區。

法定代表人夏某某，院長。委托代理人陳忠德，男。

委托代理人陳某某，上海某律師事務所律師。

原告王炎某、王群某、王偉某、王建某與被告上海市閔行區中心醫院醫療損害責任糾紛一案，本院于2015年8月17日立案受理，依法由審判員黃秉璋獨任審理。原告王群某、王偉某、王建某及四原告共同委托代理人呂慶喜，被告委托代理人陳忠德、陳某某到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告王炎某、王群某、王偉某、王建某共同訴稱，原告王炎某與黃鳳某生前系夫妻關系，原告王群某、王偉某、王建某均系黃鳳某的子女。2015年1月15日，黃鳳某因心衰到被告處就診，16日下午入被告心內科普通病房。入院時，黃鳳某能走能動，大小便均能下床自理。被告讓黃鳳某服用“培達(西洛他唑)片”等藥。1月22日晚，黃鳳某呼吸急促，被告為黃鳳某注射了平喘針后便開始上呼吸機。2月24日，黃鳳某呼吸急促，被告為黃鳳某注射了甲強龍。注射當天，黃鳳某尿量開始減少，身體明顯感覺異常。2月25日，黃鳳某水腫繼續發展，水鈉潴留嚴重，體重明顯增加，小便排不出，病情嚴重惡化。當晚，黃鳳某被急送至被告的ICU搶救——插管，透析排水。2月25日至3月19日在ICU總計23天，黃鳳某被透析15天。連續透析下，黃鳳某體內潴留的水分終于排盡。此時黃鳳某又出現嚴重腎衰的癥狀。經被告同意，原告設法請瑞金醫院心內科專家前來會診。經仔細了解黃鳳某病情后，瑞金醫院專家明確告知：黃鳳某的心衰是可控的，是不會有生命危險的，當務之急是請腎內科專家會診“少尿”問題。3月16日，原告請瑞金醫院腎內科專家前來會診并提出治療方案。3月19日下午15時至15時30分探視期間，黃鳳某狀態良好，神志清晰，無任何異常。探視結束不久，被告醫生打來電話告知原告，黃鳳某因心臟驟停，正在搶救。當原告十幾分鐘后趕到被告處，被告醫生告知原告，因搶救無效，黃鳳某死亡。原告認為，被告使用“對于任何程度的心衰患者禁服本品”的“培達”和“禁忌癥為心力衰竭，不良反應是水鈉潴留，水腫”的甲強龍針等藥品，再加之被告對黃鳳某過度“透析”誘發其“腎衰”，最終導致黃鳳某死亡。

現為維護原告合法權益，故提起訴訟，請求判令：

1、被告責令涉案相關科室主治醫生及心內科主任對患者黃鳳某死亡的醫療損害事件向患者家屬當面賠禮道歉；2、被告賠償原告鑒定費7,000元、律師費15,000元、喪葬費32,709元、死亡賠償金238,550元、精神損害撫慰金100,000元、院內醫藥費176,284.34元、院內自費藥15,021.20元、會診費3,000元、護理費7,670元、家屬陪護費21,804元、住院伙食補助費5,040元、陪護人員交通費2,400元、奔喪產生交通費6,968元、住宿費1,500元、誤工費7,000元；上述費用合計639,946.54元，被告承擔60%的賠償責任，計383,967.12元。

訴訟中，原告就院內醫藥費176,284.34元變更為16,261.85元，該費用要求全部由被告賠償。被告上海市閔行區中心醫院辯稱，患者本身是高齡，慢性多發病癥，病癥嚴重，隨時可能身亡，被告已盡到了救治義務。上海市醫學會的鑒定結論與事實不符。故不同意原告的訴訟請求。

本院經審理查明：原告王炎某與黃鳳某系夫妻關系，生育有原告王群某、王偉某、王建某。

2015年1月16日患者黃鳳某因“胸悶氣促6年余，加重1周”入住被告上海市閔行區中心醫院。黃鳳某有高血壓史40年，腎功能不全史4年。曾多次因“冠心病心功能不全”住院治療，平日門診隨診，活動后時有胸悶氣促，休息后好轉，間斷雙下肢浮腫。1月15日查WBC(白細胞)10.66×10⁹/L(參考值：4-10×10⁹/L)，N(中性粒細胞)71.4%(參考值：50-70%)；Hb(血紅蛋白)122g/L(參考值：110-160g/L)；HCT(紅細胞壓積)39.1%(參考值：37-49%)；尿素13.6mmol/L(參考值：2.5-7.1mmol/L)，肌酐127umol/L(參考值：62-133umol/L)，AST(天門冬氨酸氨基轉移酶)76U/L(參考值：14-59U/L)，乳酸脫氫酶832U/L(參考值：313-618U/L)，CK-MB(肌酸激酶-MB同工酶)22U/L(參考值：＜16U/L)；酸堿度(PH)7.270(參考值：7.35-7.45)，PCO2(二氧化碳分壓)61mmHg(參考值：35-48mmHg)，PO2(氧分壓)71mmHg(參考值：83-108mmHg)，氧飽和百分比91%(參考值：95-99%)。床邊胸片示：右肺門團塊影，右肺下緣滲出影，心影增大。心電圖：竇(性心)律，CLBBB(完全性左束支傳導阻滯)，頻發房(性)早(搏)。1月16日查BNP(B型腦肭肽)19300pg/ml(參考值：0-125pg/ml)。TNⅠ(血漿肌鈣蛋白Ⅰ)正常值。入院查體：BP(血壓)150/60mmHg，P(脈搏)70次/分，R(呼吸)20次/分，心界向左下擴大，心律齊，未及雜音，兩肺呼吸音粗，可及少許濕羅音，雙下肢輕度浮腫。入院診斷：冠心病，心律失常，完全性左束支傳導阻滯，頻發房早，全心功能不全，心功能Ⅲ-Ⅳ級；肺部感染；高血壓病3級，極高危；慢性腎功能不全；十二指腸潰瘍，胃出血后。予吸氧，記24h尿量，監測血壓、心電遙測，告危重，抗血小板(培達)、調脂穩斑、強心、利尿、平喘、擴血管及營養心肌、抗感染(西力欣)等治療。19日停培達。20日改用羅氏芬靜脈用藥。腎內科會診診斷：慢性腎功能不全，CKD(慢性腎臟疾病)4期；加用尿毒清；糾正貧血及電解質紊亂；避免腎毒性藥物及腎灌注不足。1月22日22：10患者突發胸悶氣促，伴大汗淋漓，無頭暈，測血壓140/80mmHg，HR(心率)160bpm(次/分)，指末氧飽和度86%，雙肺聽診呼吸音粗，滿布濕羅音，予心電監護、Bipap輔助通氣，速尿、喘定(二羥丙茶堿)、甲強龍(甲基強的松龍)、西地蘭及米力農等治療。1月26日患者尿量增加，氣促好轉。1月27日胸部CT平掃：雙側胸腔積液伴兩肺下葉部分膨脹不全。2月5日暫停米力農，加用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺治療。2月8日血氣分析：PH7.430，PCO245mmHg，PO2117mmHg，HCT28%。停用地高辛。2月10日BNP16900pg/L。2月16日查白細胞5.86×10⁹/L，血紅蛋白84g/L，中性粒細胞76.1%；尿素12.7mmol/L，肌酐149umol/L，BNP5380pg/ml。2月25日腎內科會診，考慮慢性腎衰急性加重，有CRRT(連續性腎臟替代治療)指征。22：54轉ICU。予以重癥監護，告病危，氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置導尿；抗感染、調脂、營養心肌、利尿、腸內營養(瑞代)及次日地高辛等治療。2月26日查血漿凝血酶原時間13.8秒(參考值：9-13秒)，纖維蛋白原4.5g/L(參考值：2-4g/L)，D-二聚體3.4mg/L(參考值：＜1mg/L)，纖維蛋白(原)降解產物8.7mg/L(參考值：＜5mg/L)；BNP＞3500pg/ml，TNⅠ2.18ng/ml(參考值：AMⅠ＞0.5ng/ml)；血漿乳酸2.8mmol/L(參考值：0.7-2.1mmol/L)。征得家屬同意后行CRRT治療。28日血氣報告：PH7.63，PCO228mmHg，PO2191mmHg，血漿剩余堿7.7。調整呼吸機模式。3月5日心臟超聲示：LVEF0.33，左室壁收縮活動減弱，微量心包積液，左室收縮功能減退。床邊胸片：右肺滲出灶；右側胸腔積液，較前片(2015-03-01)吸收，心影增大。3月8日停頭孢吡肟，改頭孢曲松；地高辛0.5片口服(口服)QD(每日一次)減量至1片口服QOD(隔日一次)。3月11日地高辛血液濃度測定(9日采樣)3.61ug/l(參考值：0.8-2ug/l)。當日查PH7.357，PCO230.8mmHg，PO2159.7mmHg，HCT27.7%，Hb75.8g/L(FIO240%)，血鉀正常。3月12日8：30停用呼吸機，氣管插管接氧。3月13日23：00Bipa輔助呼吸下患者出現呼吸困難，床旁經口氣管插管，吸出分泌物后簡易呼吸器輔助呼吸。當日瑞金醫院腎內科會診：目前無尿，需維持CRRT，根據情況決定頻率；多臟器功能不全，長期預后差。3月19日16：50，患者突發心跳停止，給予胸外按壓，電除顫，行氣管插管接呼吸機控制通氣等處理，予以腎上腺素、垂體后葉注射液等治療，及電復律、體外反搏處理。19：10宣告臨床死亡。死亡診斷：惡性心律失常，心功能衰竭，心功能Ⅳ級，冠心病；慢性腎功能衰竭，高血壓病3級，極高危；肺部感染；十二指腸潰瘍胃出血后。

黃鳳某死亡后，原被告就被告對黃鳳某的醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范、常規；醫療行為與患者黃鳳某的死亡有無因果關系；明確是否屬于醫療事故，事故等級及責任程度等產生爭議。2015年4月，經上海市衛生和計劃生育委員會委托，上海市閔行區醫學會受理了上述事項的鑒定。2015年7月22日，上海市閔行區醫學會出具了醫療事故技術鑒定書，鑒定結論為：黃鳳某與上海市閔行區中心醫院醫療爭議不構成醫療事故。

訴訟中，原告就被告在對患者黃鳳某診療過程中是否存在醫療過錯等申請鑒定。2015年9月10日，上海市醫學會經本院委托，受理了該鑒定事項，后于12月1日組織專家進行了鑒定。同年12月8日，上海市醫學會出具了醫療損害鑒定意見書，載明：專家組分析認為：

1、患者心功能不全、慢性腎功能不全、肺部感染等診斷明確，強心、利尿、抗感染、糖皮質激素及透析(CRRT)等治療符合臨床診療常規。短期應用抗血小板藥物培達治療無明顯過錯。

2、醫方存在地高辛使用不規范的過錯。患者難治性心衰，應用地高辛治療有指征。但在使用過程中，3月9日監測報告提示血地高辛濃度達3.61ug/L(參考值0.8-2.0ug/L)，醫方未及時關注與處理，存在過錯。患者死亡可能與血中地高辛濃度過高有一定的因果關系。

3、患者高齡，存在多種基礎疾病(難治性心衰、左束支傳導阻滯合并肺部感染、腎功能衰竭等)，本身發生心源性死亡的概率極高。患者死亡主要系自身疾病嚴重所致。

綜上，醫方過錯承擔次要責任。鑒定意見為：

1、本例屬于對患者人身的醫療損害；

2、閔行中心醫院在醫療活動中存在用藥不當的醫療過錯，與患者的人身損害結果存在一定的因果關系；

3、參照《醫療事故分級標準(試行)》，患者死亡的人身醫療損害等級為一級甲等；

4、本例醫療過錯醫方的責任程度為次要責任。原告為兩鑒定支出鑒定費7,000元。另外，原告為本起訴訟聘請律師支出律師費15,000元。